消化系统解剖生理

●食管长约25cm，门齿距食管起点约15cm。

●食管有三处狭窄：

一处在食管上端；

另一处在主动脉弓水平；

最后一处为食管穿过膈的裂孔处。

这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变的好发区域。

●脐和右髂前上棘连线的中外1/3交界处作标志，临床上称麦氏点。

●阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧支的终末动脉，当血运障碍时可使阑尾坏死。

●齿状线是直肠和肛管的交界线，具有重要临床意义。

口炎病人的护理

慢性胃炎病人的护理

●慢性胃炎主要原因是幽门螺杆菌（HP）感染引起的。

●慢性胃炎最可靠的确诊方法（辅助检查）是胃镜检查。

●慢性胃炎抗幽门螺杆菌治疗，常用质子泵抑制剂（奥美拉唑）+两种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等）和（或）枸橼酸铋剂三联或四联治疗。

●慢性胃炎有胆汁返流者，可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶吸附。

●硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效果最好。促进胃动力的药，如吗丁啉或西沙必利等，能加速胃排空，应在饭前服用。有恶性贫血的人，可注射维生素B12加以纠正。

●慢性胃炎应进行无渣、半流质的温热饮食，牛奶、米汤等有利于中和胃酸，促进黏膜的修复，当病人出现少量出血时可予以食用。病人出现剧烈呕吐、呕血时应当禁食。

消化性溃疡病人的护理

●抑制胃内酸度的药物

一、H2受体拮抗剂

（西味替丁、法莫替丁）

抑制基础胃酸及刺激的胃酸分泌作用：法莫替丁＞雷尼替丁=尼扎替丁＞西咪替丁

二、质子泵抑制剂（奥美拉唑）

抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用最强，最持久，最强胃酸分泌抑制剂

三、制酸剂（氢氧化铝）

中和作用

●保护黏膜的药物

一、硫糖铝

1.作用机理：

①粘覆在溃疡面阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面。

②促进内源性前列腺素合成。

③剌激皮生长因子分泌

2.副作用：便秘

二、枸橼酸铋钾

1.作用机理：

与硫糖铝相似，有较强抑制幽门螺杆菌的作用

2.副作用：舌苔发黑，长期服用导致铋中毒

三、前列腺素类药物（米索前列醇）

1.作用机理：

①抑制胃酸分泌。

②增加胃黏膜血流量。

③增加胃十二指肠黏膜黏液和碳酸氢盐分泌

2.副作用：主要用于NSAID溃疡的预防，副作用为腹泻。可收缩子宫，故孕妇忌用

溃疡性结肠炎病人的护理

●好发部位：乙状结肠和直肠

●症状：腹泻常见，黏液、脓血便甚至血便，常有里急后重感。

●疼痛特点：疼痛→便意→便后缓解

●体征：如出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等，对于重病人应警惕中毒性结肠扩张、肠穿孔的发生。

●辅助检查：结肠镜检查

●治疗

①首选药：柳氮磺吡啶。

作用机制：抗炎、杀菌和抑制免疫。

②重型，使用糖皮质激素治疗

小儿腹泻的护理

●秋冬季节的婴幼儿腹泻80%以上是由病毒感染所致，以轮状病毒感染最为常见。

●急性腹泻（病程2周）、迁延性腹泻（病程在2周~2个月）、慢性腹泻（病程2个月）。

●轮状病毒导致的腹泻，大便呈黄色水样或蛋花样，无腥臭味，常有水、电解质紊乱。

●不同程度脱水的临床表现

●不同性质脱水的临床表现

●小儿腹泻轻重最重要的区别点是：是否发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。

肠梗阻病人的护理

●机械性肠梗阻是最常见的肠梗阻类型。

●肠梗阻的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气。

●低位肠梗阻呕吐迟且少，呕吐物为粪样；高位肠梗阻呕吐出现早且频繁，主要为胃及十二指肠内容物。

●肠梗阻病人，若呕吐物呈棕褐色或血性，则提示肠管有血运障碍。

●绞窄性肠梗阻病人腹痛不间歇，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。

●麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀。

●肠道梗阻患者术后血压稳定给予半卧位，翻身和肢体活动，尽早活动促进肠蠕动，预防粘连。

●肠梗阻最重要的护理措施是：禁食、保持有效的胃肠减压。

●最容易出现休克的肠梗阻类型：绞窄性肠梗阻。

附：肠套叠病人的护理

肠套叠常见于2岁以内儿童，伴有呕吐和果酱样血便，腹部可扪及腊肠形肿块，X线有“杯口状”阴影，治疗首选空气灌肠。

急性阑尾炎病人的护理

●阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因。

●急性阑尾炎常见体征

1、腹痛

转移性右下腹痛是典型表现，多始于脐周或上腹部，数小时后疼痛转移并局限于右下腹部。若阑尾发生穿孔，表现为腹痛突然加剧，并有腹膜炎症状

2、胃肠道症状

发病早期有轻度恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状

3、右下腹压痛

右下腹固定的压痛是最常见的体征，压痛部位常在麦氏（McBurney）点，即右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处

4、腹膜刺激征

压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等，这是壁层腹膜受炎症刺激出血的防卫反应

5、右下腹包块

多为阑尾周围脓肿的表现

6、门静脉炎

阑尾的血液最终回流入门静脉，阑尾炎症时可导致门静脉炎，出现寒战、高热和黄疸

7、辅助体征

结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊可作为辅助诊断的依据。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深，位于腰大肌前方；闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置靠近闭孔内肌

●急性阑尾炎并发症的观察和护理

1、出血

多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内

2、切口感染

是术后最常见的并发症。表现为术后3~5天体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流

3、腹腔脓肿

炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5~7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块等。若发生盆腔脓肿，可出现直肠刺激症状，如里急后重等症状

4、肠瘘

多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致

5、粘连性肠梗阻

多为不完全性肠梗阻，以非手术治疗为主，完全性肠梗阻者应手术治疗

6、阑尾残株炎

阑尾切除时若残端保留超过1cm，术后残株易复发炎症，表现为阑尾炎的症状

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腹外疝病人的护理

●腹外疝最常见、发病率最高的是腹股沟斜疝；疝内容物以小肠最多见。

●腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。

●易复性斜疝是指病人自觉腹股沟区有肿块，偶有胀痛。平卧休息或用手可将肿块推送至腹腔回纳，肿块消失。

●嵌顿性疝是指疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳，不及时处理，可发展为绞窄性疝。

●斜疝与直疝的区别

●脐疝在小儿半岁以前采取非手术治疗，婴幼儿随着生长腹肌逐渐强壮，疝有自行消失的可能，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。

●嵌顿性疝出现腹膜炎或肠梗阻的表现时应尽早手术探查。绞窄性痛表示内容物己坏死，需立即手术治疗。

●腹外疝术后当天取平卧位，膝下垫软枕，平卧3日，髋关节微屈（减腹压，利愈合，减疼痛）。

●腹外疝术后防止复发：3个月内避免重体力劳动或提举重物。

●斜疝修补术后，防止阴囊肿胀的最主要措施是：沙袋压迫伤口12~24小时，用丁字带将阴囊托起。

痔病人的护理

●内痔位于齿状线以上，表面为直肠黏膜，好发于截石位3、7、11点。

●外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤，血栓性外痔常见。

●内痔的临床表现和分期

●痔疮病人坐浴用1:高锰酸钾溶液温水坐浴，每日坐浴2次，便后坐浴。

●痔初期，只需要调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴。

●Ⅰ、Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。

●Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔，行痔核切除术；对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。

●痔疮病人若有便秘，可口服缓泻剂（液状石蜡），但忌灌肠。

●鼓励痔疮病人多饮水，多吃蔬菜、水果等含粗纤维素食物，避免辛辣、刺激性食物。

肛瘘病人的护理

●肛瘘最主要的原因是：由直肠肛管周围脓肿引起的。

●肛瘘瘘口经常有脓液流出。

●瘘管切除术或瘘管切开术，适用于低位肛瘘。挂线疗法，适用于高位单纯性肛瘘的治疗，可避免肛管直肠环被一次切断引起肛门失禁。

●肛瘘患者术后并发症预防：应定期行直肠指诊，术后5~10天内以示指扩肛，1次/天，以防止肛门狭窄。

●肛瘘病人热水坐浴用1:高锰酸钾溶液ml坐浴，温度为43~46℃，每日2~3次，每次20~30分钟。

●肛瘘的分类

一、根据瘘口与瘘管的数目分

单纯性肛瘘：只存在单一瘘管

复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支

二、根据瘘管所在的位置分

低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下

高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上

直肠肛管周围脓肿病人的护理

●直肠肛管周围脓肿绝大多数由肛窦炎、肛腺感染引起。

●直肠肛管周围脓肿的临床表现

●直肠指检对直肠肛门周围脓肿有重要意义。

●直肠肛管周围脓肿的治疗：抗生素、温水坐浴、局部理疗促使炎症消退。

●我国最常见的直肠肛管周围脓肿是：肛门周围脓肿。

肝硬化病人的护理

●肝硬化失代偿期的临床表现

●大结节肝硬化的基础上，肝迅速增大，肝表面发现结节，腹水血性，此时应考虑原发性肝癌。

●腹水检查：

呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。

腹水呈血性，应考虑癌变可能，需作细胞学检查。

肝硬化+血性腹水=原发性肝癌

肝硬化+精神症状=肝性脑病

●肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化。

●肝硬化腹水的病人，限水、限盐在1.0~2.0g/d，进水ml/d左右。

●每次放腹水在~ml，亦可一次放0ml，甚至放完，同时加输白蛋白40~60g。

●肝硬化病人给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。

●肝性脑病先兆者、血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，有腹水时应给予低盐饮食，限制进水量。

●大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难；少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。

●腹腔穿刺放腹水术后无菌敷料覆盖穿刺部，缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。

●严重肝脏疾病病人手术前，最需要补充的维生素是维生素K。

●我国肝硬化最主要的病因是病毒性肝炎（乙型肝炎）。

细菌性肝脓肿病人的护理

●细菌性肝脓肿最主要的入侵途径是胆道系统。

●寒战和高热是细菌性肝脓肿最常见的早期症状，体温可达39~40℃，最常见体征为肝区压痛和肝大。

●细菌性肝脓肿的治疗是：全身治疗、抗生素治疗。

●引流管护理

①置病人于半卧位，以利引流和呼吸。

②严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔。

③防止感染：每天更换引流瓶。

④拔管：当脓腔引流液少于10ml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合

●高热护理

①保持病室空气新鲜，维持室温于18~22℃，湿度为50%~70%

②除须控制入水量者，保证高热病人每天至少摄入ml液体，以防缺水

③物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等

肝性脑病病人的护理

●肝性脑病的常见原因：肝炎后肝硬化

●肝性脑病的诱因有：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水、大剂量催眠镇静药、便秘、尿毒症、感染、外科手术等

●肝性脑病的临床表现

●肝性脑病的治疗原则：避免大量排钾利尿、快速放腹水，禁用吗啡、地西泮、异丙嗪等镇静催眠药。

●肝性脑病病人可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖ml灌肠作为首选治疗。

●肝性脑病病人口服乳果糖，口服后在小肠内不会被分解，到达结肠后被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而使氨的形成减少。

●肝性脑病便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠。

●肝性脑病病人清醒后，逐渐增加蛋白质量，每天20g，以植物蛋白为主。

●肝性脑病病人显著腹水病人应限制钠、水量，限钠应mg/d，摄水量一般为：尿量+ml/d。

●肝性脑病的治疗措施

（一）消除诱因

积极防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排钾利尿和放腹水，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，不用或慎用镇静安眠药-麻醉药

（二）促进代谢纠正紊乱

1、降氨药

谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨

2、支链氨基酸

可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成

（三）减少肠内毒物的生成和吸收

1、饮食

减少或临时停止蛋白质饮食

2、灌肠或导泻

鼻饲50%硫酸镁30~60ml导泻，以加速氨的排出；也可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖ml灌肠作为首选治疗

3、抑制肠道细菌生长

口服乳果糖，乳果糖被结肠细菌分解成乳酸和乙酸降低pH→减少氨吸收

（四）避免各种诱发因素

1、禁止给病人应用安眠药和镇静药物

2、防止传染

3、防止大量口服水分或输液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病

4、避免快速利尿和大量放腹水

5、保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠，忌用肥皂水灌肠

（五）饮食护理

1、限制蛋白质摄入，以碳水化合物为主

2、显著腹水病人应限制钠、水量，限钠应2.0g/d，水入量一般为尿量加ml/d

3、不宜用维生素B6，因其可使多巴在外周神经处转为多已胺，影响多巴胺进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质

（六）用药护理

1、新霉素不宜超过一个月，否则，出现听力和肾功能损害

2、谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射维生素C，碱血者不宜使用

3、应用精氨酸时，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用

4、乳果糖因在肠内产气过多，可能引起腹胀，绞痛，恶心等症状，从小剂量开始使用

5、大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿

胆石症病人的护理

●T型引流管

（一）拔管指征

黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常，可以考虑拔管

（二）拔管时间

术后10~14日，试行夹管观察1~2天，夹管期间若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭24~48小时，病人无不适可予拔管

（三）拔管后

局部伤口用凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭。拔管后一周内警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎

胆道感染病人的护理

●胆囊结石及胆嚢炎

●急性梗阻性胆管炎最常见的梗阻因素是：胆管结石

●急性胆囊炎最严重的并发症是：胆囊坏疽穿孔

●胆绞痛发作可给予哌替啶解痉止痛，但禁止用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。纠正凝血，肌内注射维生素Kmg，每日2次。

急性胰腺炎病人的护理

●急性胰腺炎的辅助检查

●急性胰腺炎的主要病因为胆道疾病，我国最常见病因为胆石症。

●腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射，是急性胰腺炎的主要表现和首发症状。

●血清淀粉酶是胰腺炎首选的辅助检查。6~12小时开始升高，48小时开始下降，持续3~5天。血清（胰）淀粉酶超过正常值3倍，即可诊断。

●出血坏死型胰腺炎可出现低钙血症及血糖升高。

●急性胰腺炎禁用吗啡，因其可引起Oddi括约肌痉挛。

上消化道大量出血病人的护理

●上消化道大量出血是指短时间内失血量超过ml或循环血容量20%。呕血和（或）黑便为主要临床表现。

●上消化道大量出血最常见的病因是消化性溃疡。

●门静脉高压可引起食管-胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血。

●内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法，一般在消化道出血后24~48小时内进行，内镜不但可以明确病因，还可进行紧急止血治疗。

●肝硬化者宜用新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。

●垂体后叶素用于食管静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、急性胃黏膜损害出血，但禁用于高血压、冠状动脉粥样硬化、孕妇。

●气囊管压迫用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

●大量出血患者应绝对卧床休息，为防止误吸，呕血时将头偏向一侧，必要时电动负压吸引器吸出气道分泌物、呕吐物。

●急性大出血病人，大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人给予温凉、清淡无刺激性流食。

●上消化道大出血血尿素氮多在出血后数小时上升，24~48小时达到高峰。

●出血量5ml大便隐血试验阳性；

出血量50~70ml，可出现黑便；

出血量达~ml，可引起呕血；

出血超过ml可出现周围循环衰竭。

●三腔二囊管的护理

一、操作前

解释操作的目的、配合的方法，减轻病人恐惧心理

二、操作中

先向胃囊注气~ml，缓缓向外牵引管道，再向食管囊注气ml

三、操作后

①床前备剪刀，以防气囊破裂而造成的窒息，紧急抢救使用。

②每12~24小时后应放气15~30分钟再加压；间断应用。

③气囊压迫一般3~4天为限。

④出血停止后，放出囊内气体，三腔二囊管不拔出，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。

⑤拔管：口服液状石蜡油20~30ml，抽尽囊内气体，缓慢轻巧地拔管

慢性便秘病人的护理

●慢性便秘药物治疗

一、润滑性泻剂

石蜡油能软化粪便，可口服或灌肠，但要注意吸入肺内可引起脂性肺炎，故不宜临睡时服用，以餐间服用较合适

二、高渗性泻剂

先向胃囊注气~ml，缓缓向外牵引管道，再向食管囊注气ml

三、盐类泻剂

含有不被吸收的阳离子和阴离子，由于渗透压的作用，使腔内保留足够的水分，促进肠蠕动。由于部分镁离子能够吸收，在有肾功能不全的便秘病人，谨慎服用

四、剌激性泻剂

如蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞及双醋苯啶等

急腹症病人的护理

●外科急腹症

（一般先有腹痛、后出现发热）

●内科急腹症特点：

先发热，后出现腹痛，腹痛多无固定部位

●腹腔积血在ml以上可出现移动性浊音。

●急腹症患者必须“四禁”——禁食、禁镇痛药、禁服泻药、禁灌肠。

●对一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。

●急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，避免造成感染扩散或使病情加重。

●急腹症的辅助检查

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