要讨论阑尾和阑尾切除术在炎症性肠病中扮演的角色，很重要的一点是我们要理解为什么阑尾这个残余器官在胃肠病学中起到了越来越重要的作用。本文描述了阑尾和阑尾炎的特征，以及这些特征是如何与溃疡性结肠炎和克罗恩病的发病以及其自然病史相关联的。

阑尾是胃肠（免疫）系统的一部分

阑尾长期以来被认为是一个残余器官。随着阑尾切除术和溃疡性结肠炎之间强烈的可重复的高度负相关关系的发现，阑尾的重要性越来越引起人们的重视。这引起大家关于阑尾作为肠道相关淋巴组织一部分的角色以及其对于胃肠道免疫作用的问题的思考。虽然人类的数据很少，但动物模型资料表明，给刚出生的兔子行早期阑尾切除术对其肠道体液免疫有很明显的影响——可导致粘膜免疫球蛋白水平明显下降。为数不多的动物实验和人类实验也表明，这个令人着迷的器官（阑尾）的淋巴组织中，B细胞数量多于T细胞数量。考虑到溃疡性结肠炎的特征是强烈的浆细胞活性和显著粘膜IgG水平升高，这可帮助我们解释早期行阑尾切除术对溃疡性结肠炎和克罗恩病发病的不同影响。阑尾也包括了所有必需的用于抗原加工、呈现的细胞结构，以特定的上皮细胞，树突细胞，T淋巴细胞和B淋巴细胞的形式产生获得性免疫应答。阑尾的解剖位置对证实它在炎症性肠病中的作用也可能有关。这可能和寄居在新生儿阑尾的细菌种类有关，也和这些种类的细菌在非常固定的盲肠和/或邻近的末端回肠的环境的稳定性有关。

阑尾炎和阑尾切除术的本质

阑尾炎的发病机理至今仍然不清楚。粪石是否是其已经异常的过程的原因还是结果还不清楚。但是，许多研究都支持阑尾炎患者男性为主，还提出了粘膜性阑尾炎和穿孔性疾病的潜在的不同的发病途径。遗传似乎也很重要。双胞胎和家庭研究都认为基因成分会显著地增加疾病的易感性。早期关于Toll样受体和细胞因子基因的作用的研究仅得出非常弱的关联性，且这项研究设计也不够严密，因此无法得出肯定的结论。但是，人们从此忽略了对这个领域的研究，而这方面进一步的研究可为揭示阑尾切除术与溃疡性结肠炎及克罗恩病之间的关系提供间接的参考。

阑尾切除术和溃疡性结肠炎

目前，超过30项研究分析了阑尾切除术与溃疡性结肠炎之间的关系，且大多数研究支持两者之间存在明显的负相关关系。一些研究指出行阑尾切除术是否可以保护个体发生溃疡性结肠炎，其关键在于行阑尾切除术的年龄。手术时阑尾炎的相关性仍充满争议。至少有4项研究调查了先行阑尾切除术对溃疡性结肠炎自然病史的影响。这4项研究中，有3项研究强烈地认为行阑尾切除术对溃疡性结肠炎患者是有保护作用的，已行阑尾切除术的溃疡性结肠炎病人疾病过程更为温和。这点从这些患者疾病复发率降低，结肠切除术和需要免疫抑制剂治疗的概率明显下降（比值比[OR]0.09，P=0.）可以得到证实。一项研究发现，在疾病活动方面，已行阑尾切除术组和未行阑尾切除术组没有明显的差异。但是，由于已行阑尾切除术的溃疡性结肠炎组案例的数量较少（病例数=12），这个研究可能因它的把握度不够而不足以回答这个问题。

对有阑尾切除史的溃疡性结肠炎病人，其自然病史的特征中，还包括疾病相关的并发症。具体来说，2项研究表明虽然早期行阑尾切除术可能会使得疾病活动轻微，但它可能会导致结肠炎病变更广泛。1项研究认为行阑尾切除术可能会增加原发性硬化性胆管炎的风险。为了我们进一步探讨这个问题，特别是疾病程度和患结肠直结肠癌的风险，我们用一个更大的队列来扩大我们的观察范围。这项研究证实了早期行阑尾切除术和病变部位更加广泛之间的联系。虽然单因素分析支持早期行阑尾切除术和癌症的风险有关，但是多因素分析表明唯一一个重要的决定癌症风险的自变量是疾病程度，而不是早期的阑尾切除术。需要通过更多更大的独立研究来评估这些关系，以进一步证实我们的观察结果。

用于溃疡性结肠炎的治疗性阑尾切除术

自年一例个案报道之后，早期人们对溃疡性结肠炎患者治疗性阑尾切除术持乐观态度，但随后又有几例阴性的研究。作为阑尾炎的替代指标——阑尾周围炎症，以及有阑尾周围炎症的溃疡性结肠炎病人的临床表现与盲肠和阑尾都没有发炎的溃疡性结肠炎病人的表现是否不同也引起了人们的注意。过去的6-7年中，这个研究的结果仍然不确定，很可能是因为这类研究样本量太小且存在混杂因素有关。显然，阑尾可以是溃疡性结肠炎的跳跃病变，但不是所有有阑尾炎的溃疡性结肠炎病人，其阑尾邻近的盲肠粘膜都会发生炎性改变。来自布里斯班有关溃疡性结肠炎-阑尾切除术研究的初步资料指出，阑尾周围炎症作为溃疡性结肠炎-阑尾炎的标志物，其特异性为%，但敏感性只有24%。考虑到这一点，两组病人似乎在许多研究中没有展示出统计学差异。目前为止，该布里斯班研究已经完成了24例溃疡性结肠炎病人的腹腔镜阑尾切除术，平均随访时间为2.5年。这些患者复发明显减少，住院率明显降低，对激素或免疫抑制剂的需求明显降低，这个结果仍让人感到充满希望。

阑尾切除术和克罗恩病

阑尾炎，阑尾切除术和克罗恩病之间的关系并不清楚。有很多混杂因素存在，如阑尾炎和急性回肠炎的临产表现非常相似，一些以为是阑尾炎的病人做了阑尾切除术，但手术时或手术后几个月、甚至几年，诊断结果确认是克罗恩病。对于回肠炎症严重到什么程度会产生间歇性的腹部症状，这方面人们还没有深入研究。考虑到克罗恩病病人的NOD2/CARD15基因变异与回肠疾病和确诊疾病时患者年轻显著相关，这些变异可能很早的时候就在患者身上发生了。那些调查克罗恩病病人阑尾切除术病史的研究很少充分考虑到这个混杂因素。另外一个有关克罗恩病阑尾的有趣的特征是，虽然临近终末回肠，但是它很少涉及炎症过程。

至少有16项研究调查了阑尾切除术和克罗恩病之间的关系。2项病例对照研究表明了两者之间存在显著的负相关关系，其中1项研究显示病例与他们的一级家属之间，病例与对照之间相比，其阑尾切除率显著降低。这点对阑尾炎和克罗恩病的发病机理都非常重要，支持其发病机理包括遗传易感性和/或共同环境两个方面。大多数（12/16）研究表明两者之间没有统计学关系。2项研究支持先前行阑尾切除术和克罗恩病之间大致正相关。事实上，来自瑞典的更大规模的队列研究提供了与前面不一致的结果。该结果证实对于小于10岁（虽然这里的数字很小）的年龄组中，行阑尾切除术对患克罗恩病有保护作业，但是，对于成年组，行阑尾切除术是克罗恩病的一个易感因素。此外，尽管是最大的亚组（行阑尾切除术后随访10年，比值比男性0.89，所有病例0.91），但是跟所有阑尾切除术相比，将非穿孔性阑尾炎作为行阑尾切除术原因的结果并不那么显著。所有已行阑尾切除的案例中，非穿孔性阑尾炎占52%，阑尾炎占82%。该结果并没有在该研究或者随后的研究中得到解释。其中的一个问题可能是在这个以人群为基础的相关研究中，研究者依赖的是出院诊断而非病理诊断。

先前行阑尾切除术对克罗恩病的自然病史的影响仍然充满争议。这方面可以得到的资料非常有限。一项病例对照研究提出，阑尾切除史使得克罗恩病的症状和诊断（分别为29.6年和35.6年，P=0.02）延迟。然而瑞典的队列研究表明穿孔性阑尾炎与克罗恩病更差的预后有关，这表现为该亚组（数量=42，比值比2.7[1.9-4.0]）肠道切除的风险增加。与此相反，在这项相同的研究中，被标明因“其它诊断”而行阑尾切除术的患者，其行肠道切除术的风险降低（比值比0.6[0.4-0.9]）。最近的1项小型病例对照分析支持穿孔性阑尾炎和克罗恩病肠道切除之间的关系。这些结果可能表明，穿孔性和非穿孔性阑尾炎病人它们各自的表型和基因分型是非常不同的。在穿孔性疾病与克罗恩病之间，穿孔性疾病与激进型克罗恩病的关联可能支持遗传易感性和/或肠道细菌之间某种程度关联。另外一种“免疫学”假设则认为行阑尾切除术后机体产生了异常的自然免疫，包括粘膜IgA免疫球蛋白水平降低。这些问题显然需要人们在未来的炎症性肠病和“散发的”阑尾炎中进行进一步研究。

阮佳音翻译

周云仙校对

摘自InflammBowelDis

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