问题1.患者疑似急性阑尾炎，抗菌药物该如何选择？

分析：阑尾炎患者厌氧菌感染占75%～90%，对于孕妇，应当选择对厌氧菌有效且对胎儿影响小的广谱抗菌药物[1]。按照以往FDA妊娠药物分级，青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑均为B级，碳青霉烯类的美罗培南为B级，可以选用。其他种类，喹诺酮类和磺胺类为C级，氨基糖苷类、四环素类和氯霉素为D级，均不推荐应用。糖肽类主要对革兰阳性菌有效，且对孕妇的安全性未知，不适用。

仅从药物的安全性来讲，在可选的B级药物中，青霉素和头孢菌素为公认的对妊娠期安全性最高的抗生素，但该患者有过敏史，不能使用。大环内酯类为广谱抗生素，但对厌氧菌的作用较差，若选用则必须联用其他抗厌氧菌药物；且新近的研究提示，大环内酯类的阿奇霉素、克拉霉素均可增加自发性流产的几率[2]。克林霉素对厌氧菌作用较强，但抗菌谱窄，无法覆盖其他可能的革兰氏阴性菌和阳性菌，亦不合适。甲硝唑只针对厌氧菌，且新近的研究同样提示其可增加自发性流产的发生率[2]，也应当谨慎。

其余的可选药物只有美罗培南。从抗菌谱和效力来讲，美罗培南完全可以胜任。然而，由于碳青霉烯类同样具有β内酰胺结构，与青霉素类有可能发生交叉过敏，仍然具有一定的风险。文献报道美罗培南与青霉素交叉过敏的发生率为0～0.9%[3]，较低，同时考虑到若不及时治疗，延误病情，可能会对胎儿造成更加不利的影响。鉴于此，药师建议在准备好抢救措施的情况下，给于美罗培南0.5gQ8H抗感染。

问题2.在疼痛的刺激下，特别是决定急诊手术后，有可能会引发宫缩造成早产。预防早产发生，硫酸镁该如何使用，需要注意什么？

硫酸镁在产科的应用已经有数十年的历史，然而人们对它的认识却不曾停止过。高浓度的镁离子可直接作用于子宫平滑肌，拮抗钙离子对子宫的收缩活性，预防早产；同时，对胎儿的神经系统亦有保护作用。常用方法为25%的硫酸镁加于5%的葡萄糖ml中，30～60分钟内滴注完毕，然后以1～2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g[1]。

年以前，注射用硫酸镁在FDA的妊娠药物分级中为A级。然而，近年的研究证实，长期暴露于硫酸镁可造成胎儿和新生儿骨胳脱钙甚至骨折[4]。鉴于此，FDA建议在预防早产时，注射用硫酸镁的使用时间不应当超过5～7天。此后，注射用硫酸镁从A级降为D级药物[5]。

除此之外，在应用注射用硫酸镁时，还应当注意患者的肾功能，肾功能不全时应当减量；有心肌损害和传导阻滞时应当慎用；同时，必须备好10%葡萄糖酸钙。在使用过程中，必须定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，监测血镁浓度。因为血镁浓度超过5mmol/L可出现肌肉兴奋性抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失；达到6mmol/L可发生心律失常甚至呼吸停止、心跳停止。一旦发生中毒，应立即停药，并以10%的葡萄糖酸钙10ml缓慢注射（说明书）。

问题3.其他预防早产的宫缩抑制剂还有那些可以选择？

宫缩抑制剂主要有4类：

1.钙通道阻断剂：硝苯吡啶，其作用机制为抑钙离子通过平滑肌细胞膜上的通道重吸收，推荐的起始剂量为20mg口服，然后每次10～20mg，每日3～4次。

2.前列腺素抑制剂：吲哚美辛，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素；推荐起始剂量为50～mg，经阴道或直肠给药，也可口服，然后25mgQ6H，可维持48h。

3.β2肾上腺素受体激动剂：利托君，推荐起始剂量50～μg/min，静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min至宫缩停止，最大剂量不超过μg/min，共48h（心率超过次/分或心前区疼痛应停止使用）。

4.宫缩受体拮抗剂：阿托西班，推荐起始剂量6.75mg静脉点滴1分钟，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。

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