通信作者：张忠涛教授

通信作者：杨盈赤教授

宁势力医生

宁势力，刘永泰，罗福文，等.术中行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术治疗腹茧症疗效分析[J].中国实用外科杂志,,41(9):-.

术中行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术

治疗腹茧症疗效分析

宁势力1，刘永泰2，罗福文2，杨盈赤1，张忠涛1

中国实用外科杂志,,41(9):-

目的探讨术中行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术对于腹茧症的治疗效果。方法回顾性分析年1月至年5月大连医院普外科收治的37例腹茧症病人的临床及随访资料，其中16例术中行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术治疗（治疗组），21例同期未行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术（对照组）。比较两组病人手术方式、术后排气时间、住院时间、每日胃肠减压引流量、围手术期并发症及预后的差异。结果与对照组相比，治疗组每日胃肠减压引流量显著升高（P＜0.01）；治疗组Clavien-Dindo并发症分级多分布于0级和1级（81.25%），而对照组多分布于2级和3级（66.67%）。在出院后6个月的随访中，治疗组中因肠梗阻再入院1例，对照组为10例（P＜0.01）。结论经鼻肠梗阻导管小肠内排列术在降低腹茧症病人手术并发症发生率及改善预后方面有一定优势。

基金项目：国家科技支撑计划课题（No.BAI13B09）；国家重点研发计划资助（No.YFC）

作者单位：1首都医科医院普通外科分中心，北京；2大连医院急腹症外科，辽宁大连

通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht

注：杨盈赤为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

1.1一般资料回顾性分析年1月至年5月大连医院普外科收治的37例腹茧症病人的临床资料。其中男27例，女10例。年龄21～85岁，中位年龄57岁。根据不同术者及病人家属是否同意行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术，将病人分为治疗组（16例）与对照组（21例）。所有病人均有肠梗阻表现，其中急性肠梗阻27例，慢性肠梗阻10例；伴腹部包块表现15例。37例病人既往均未行手术治疗，其中1例病人因“阑尾炎”就诊于外院，术中探及肠管广泛包裹，诊断为腹茧症，转入大连医院。术前结合消化道造影或CT提示术前诊断腹茧症3例，术中诊断34例。根据术中探查纤维茧状膜包裹范围将腹茧症分为3种类型：Ⅰ型，累及部分小肠16例（治疗组6例，对照组10例）；Ⅱ型，累及全部小肠12例（治疗组6例，对照组6例）；Ⅲ型，累及盆腔器官9例（治疗组4例，对照组5例）。本研究获大连医院伦理委员会审核通过（编号：95），治疗前均获病人及家属充分知情同意。

1.2手术方法

1.2.1器械选择经鼻肠梗阻导管全长mm，前端开孔型三腔两囊，管前端导向子为不锈钢珠，通过重力引导导管在胃肠道内前行，通过X线观察其在小肠内走行情况。

1.2.2对照组探查见小肠及系膜被白色质韧的纤维茧状膜包裹成团（图1），部分小肠粘连反折成角，先对茧状膜包裹范围进行全面探查，并评估腹茧症分型，切除包裹器官的纤维膜，尽量游离粘连肠管（图2），探查肠管有无穿孔、憩室以及炎症等。须注意应手法轻柔，避免损伤肠管及血管，修补因游离导致的肠壁破损，切除难以修补的肠管，恢复肠道生理连续性。术中常规放置胃管胃肠减压，关腹前检查肠管有无损伤，确认无误后放置盆腔及吻合口引流管，缝合切口。手术期间未行小肠内排列。

1.2.3治疗组与对照组不同的是，在分离粘连后行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术。简要过程：将小肠提出腹腔，行肠减压术，拔除胃管，手术台下医师将肠梗阻导管在导管内导丝引导下经鼻置入胃内，术者协同台下医师引导导管越过幽门和十二指肠，到达空肠后撤出导丝，向肠梗阻导管前端水囊内注入灭菌水10mL，再沿小肠肠腔引导导管前端水囊至回肠末端，再将灭菌水5mL注入前端水囊予以固定；在面颊位置固定鼻外导管，连接负压引流。将肠管按照“左上-右下”顺序按生理走行排列（图3，图4）。

1.3随访方法病人术后1、3、6个月通过电话及门诊进行随访，随访内容主要为3、6个月内因肠梗阻再入院例数。

1.4统计学方法数据应用SPSS25.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。术后并发症发生率比较采用Fisher确切概率检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

在出院后6个月随访中，治疗组中1例（1/16）因肠梗阻再入院病人，对照组累计有10例（10/21）病人再发肠梗阻（P＜0.05），这些病人经保守治疗后缓解，无因肠梗阻二次手术病例。具体术后资料见表1。

术中行肠壁修补或肠段切除10例，其中治疗组4例，对照组6例，均按术前家属知情同意是否行小肠内排列术，术后发生手术切口感染3例，炎性肠梗阻3例，肺部感染1例，Clavien-Dindo分级1级2例，2级3例，3级4例，4级1例。

由于症状缺乏特异性，腹茧症术前诊断困难，误诊率高。本病的临床表现主要为急性或亚急性的肠梗阻以及中腹部或下腹部包块［13］，尽管其临床表现不具有特异性，但可以通过结合影像学检查认真分析提高术前诊断率。消化道造影显示的多个“菜花状”肠管的聚集［14］以及CT表现的成簇的肠袢被薄膜状囊包裹［15］均可作为术前诊断的指征。本文统计的37例腹茧症病人影像学检查均有肠梗阻表现，然而仅3例术前确诊为腹茧症。因此，提高医师对于该病的认识程度以及阅片能力，有助于提高腹茧症的术前诊断率。

目前，大多数学者认为手术是本病的主要治疗方式，手术原则为尽可能切除茧膜、松解粘连、反复冲洗腹腔、行肠排列术［16］。单纯切除茧膜松解粘连并不能维持小肠术后的稳定性，术后常因纤维茧状膜的再次形成而导致肠梗阻复发。术中行肠排列可有效避免肠管形成锐角粘连，待茧膜再次形成时，肠管已按照术中人工排列走行形成较为稳定的排列。在术后并发症及预后方面，与对照组相比，治疗组早期并发症的发生率更低，每日胃肠减压量更多，表明肠排列有助于肠道炎症及负担的减轻，对于肠道功能的恢复优于单纯胃肠减压。对于术后早期炎性肠梗阻，由于其多发生于术后2周［17］，因此，治疗组术后放置肠梗阻导管14d，以应用其胃肠减压作用，减轻肠道炎症并恢复肠功能。比较两组术后6个月的随访，术中行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术可显著降低腹茧症病人术后粘连性肠梗阻再发的概率，在一定程度上改善病人预后。对于术后Clavien-Dindo分级，治疗组术后早期并发症多分布于0级（6例）和1级（7例），共计占81.25%，对照组则多分布于2级（9例）和3级（5例），共计占66.67%，分析其原因，可能在于经鼻肠梗阻导管可置入更深的位置，可减轻肠壁水肿，改善局部循环，减少毒素的吸收［18］，对于胃肠道功能的恢复更优于胃管，从而较少术后肠外营养的应用及内镜或介入引导下空肠营养管的置入。因此，笔者认为在手术基础上行经鼻肠梗阻导管小肠内排列术是预防腹茧症术后肠梗阻复发以及促进胃肠道功能恢复的关键。

小肠排列术分为外排列术及内排列术，后者又称小肠内支撑术、无缝合肠排列术或腔内支撑术，分为顺行肠内排列（通过胃空肠造口插入支撑管达盲肠末端）、逆行肠内排列（由盲肠或阑尾残端逆行插管至空肠起始端）以及双向同时置管。而笔者采用经鼻腔行肠内排列，将肠排列管置入肠腔内，将肠管按照“左上-右下”顺序排列，尽量将肠管按生理走行排列。相比于顺行及逆行肠内排列，经鼻肠梗阻导管肠管内排列是经自然孔道的肠排列，不存在空肠或盲肠造口，根本上避免了造口导致的肠瘘甚至是二次手术风险，并且经鼻型肠管梗阻导管可在数字减影血管造影（DSA）下做适当调整，以及行消化道造影观察，并可通过术后经鼻造影评估病人肠梗阻恢复情况。在手术中留置肠梗阻导管，可更为直观地进行肠排列，缩短置管和排列时间。术中应注意手法轻柔，避免不必要的插拔，注意保护穿孔修补处及吻合口，以免导丝探出时损伤胃肠道，拔除导丝时应注意充分润滑，避免因用力过度导致导管损伤周围组织或脱出。

然而，因胃管或肠梗阻导管的置入，两组均有2例出现导管相关性呼吸道感染，鉴于此，术后应注意导管护理、呼吸道管理及抗生素预防。此外，由于经鼻肠梗阻导管为顺行置管，拔管前注入石蜡油，保持导管润滑，同时每次间断较小幅度拔管，可避免发生肠套叠。除上述两点，近年来笔者团队对于围手术期营养支持治疗也格外注重。李毅等［19］认为，给予围手术期营养支持治疗可显著降低术后并发症发生率。还有学者认为，应根据病人既往营养状况、预计禁食时间、消化液丢失量等情况合理制定营养治疗方案［20］。对于未发生急性完全性肠梗阻病人，笔者常规予以肠内营养支持治疗，改善病人营养状况，一定程度上保护了胃肠道功能。

综上所述，尽管经鼻肠梗阻导管小肠内排列术治疗腹茧症开展时间较短，今后还需更多样本量及随机对照实验研究来进一步证实其疗效，就目前的对照研究表明，经鼻肠梗阻导管小肠排列术可改善腹茧症病人术后粘连性肠梗阻症状，减轻预防腹茧症肠梗阻的复发，改善预后。

参考文献

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［1］SieckJO，CowgillR，LarkworthyW.Peritonealencapsulationandabdominalcocoon.Casereportsandareviewoftheliterature［J］.Gastroenterology，，84(6):-.

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