儿外科论文选登：本篇论文发表于“临床小儿外科杂志”年12月，第11卷，第6期。

新生儿阑尾炎少见，早产儿阑尾穿孔更为罕见，其病因病理及临床表现均有一定特殊性。我院年至今成功收治2例，报告如下。

病例1：因“生后吐沫发绀反应差10分钟”以“新生儿肺炎，缺血缺氧性脑病，早产儿”入新生儿科。患儿系第3胎第1产，因孕母妊高症，子痫前期，剖宫产娩出。胎龄34+5周，出生体重g。产前无宫内窘迫，生后Apgar评分8分。胎便于出生26小时自行排出，而后排便正常。生后4日开奶，人工喂养早产儿配方奶粉，5ml/次，1次/3小时，患儿耐受良好，无腹胀呕吐，排便正常。缓慢增加奶量，生后10日，奶量增至15ml/次，患儿出现腹胀呕吐，呕吐物为为黄绿色液体，会诊后转入我科。查体：哭闹，拒乳。腹胀明显，腹壁充血，轻度肌紧张，轻度压痛，肠鸣音弱，未闻及气过水声。肛门检查未见异常。立位腹平片：肠管生理性积气正常，未见肠管扩张及气液面，双侧膈下见带状游离气体。腹部彩超：腹部肠管胀气，未见明显液性暗区。血常规：WBC16.6X10e9/L，NEUT%74.7%，RBC5.80X10e12/L，HGBg。以“消化道穿孔”行剖腹探查术，术中见右中下腹少量脓性渗液，回盲部肠管粘连，表面附有脓苔，肝脏及肠管表面有纤维素沉着。阑尾被肠管粘连包裹，长约2.0cm，直径0.3cm，基底部较宽。阑尾明显充血，但无化脓或坏疽。距盲端0.5cm处穿孔，穿孔直径0.2cm，穿孔周围少量浆膜下血肿。手术行阑尾切除及腹腔引流术，术后予以持续胃肠减压，抗感染对症支持治疗。术后3日排气排便，术后5日拔除腹腔引流管，术后10日痊愈出院。病理回报：镜下见阑尾粘膜下层，肌层及浆膜层散在较多淋巴细胞和少许中性粒细胞。阑尾腔内未见炎性渗出物。病理诊断：慢性阑尾炎。随访4年，饮食排便正常，无腹胀或便秘。

病例2：因“生后反应差，吐沫2小时”，以“新生儿肺炎，早产儿”入新生儿科。患儿系第4胎，第2产，因宫缩发动自然分娩，产程顺利。胎龄34+3周，出生体重g，Apgar评分8分。胎便于生后25小时经灌肠排出，而后自主排便。出生后2日开奶，人工喂早产儿配方奶，5ml/次，1次/3小时，患儿无不良反应，逐渐增加奶量。于生后8日喂奶量增至12ml/次，患儿出现腹胀，并呕吐黄绿色液体。予以禁食水，胃肠减压，静脉营养治疗，治疗6日无好转，转入我科。查体：患儿状态差，哭声弱，重度腹胀，腹壁充血，腹部浅静脉曲张，轻度肌紧张，压痛及反跳痛不明显，肠鸣音消失，肛门指检未见异常。立位腹部平片：膈下见游离气体，腹腔有一宽大液平。超声提示：腹腔积液，透声欠佳，膈下少量游离气体。血常规：WBC3.90X10e9/L，NEUT%71.2%，RBC:4.08X10e/L，HBGg/l，CRP.94mg/L。以“消化道穿孔”行剖腹探查术，术中见腹腔大量脓性渗液，肠管表面附有脓苔。阑尾长约2.5cm，直径0.4cm，充血明显，无化脓坏疽表现。距盲端约0.8cm处穿孔，穿孔直径0.3cm。行阑尾切除及腹腔引流术，术后予以抗炎补液静脉营养治疗。术后6日切口右侧局部感染全层裂开，予以减张缝合。并发右鞘膜积脓，予以切开引流。术后30日痊愈出院。阑尾病理结果：镜下见阑尾粘膜下层、肌层及浆膜层有较多淋巴细胞和少许中性粒细胞浸润，血管及平滑肌发育正常，阑尾腔内有少量炎性渗出物。病理诊断：慢性阑尾炎急性发作。随访9个月，食乳正常，无腹胀便秘。

讨论

婴幼儿急性阑尾炎，多由粪石或病毒感染引起粘膜下淋巴滤泡增生阻塞阑尾腔，继而引发炎症，使阑尾腔内压力增高，类似于一种“闭袢（closed-loop）”性梗阻[1]。当炎症及压力达到一定程度，即会导致阑尾坏疽穿孔。而早产儿为胚胎型阑尾，相对较短，基底部宽大，呈漏斗状，淋巴滤泡增生不明显，阑尾腔不易阻塞。且初生婴儿自母体获得免疫物质，不易受病毒细菌等感染，也就不容易发生急性炎症反应。

有报道新生儿阑尾穿孔与巨结肠相关[2][3]。巨结肠患儿远端肠管排空受阻，使结肠近端压力增高，且新生儿阑尾壁较薄，发生炎症时容易穿孔。本组两例患儿术中结肠未见异常，术后分别随访4年及9个月，饮食排便均正常，无腹胀便秘等巨结肠类疾病表现。但2例患儿均存在明确的胎粪排出延迟病史。胎便粘稠与巨结肠及其类源性疾病一样，会引起排便障碍，造成肠管内压力增高。由于盲肠舒张性差，在盲肠区形成高压。患儿食乳后肠腔内压力进一步增大，成为早产儿阑尾穿孔的风险因素。也有观点认为新生儿阑尾炎是坏死性小肠炎在阑尾的一种局部表现[4]。本组病例虽存在早产这一高危因素，但发病过程中未见有NEC的临床表现出现，术中亦未发现肠管异常。目前未见有阑尾肌层发育异常导致阑尾穿孔的报道，本组2例阑尾病理检查，穿孔处亦未见存在肌层发育异常。

早产儿阑尾穿孔主要表现为进行性腹胀，胆汁样呕吐及拒乳，伴有腹膜炎体征。这些临床表现缺乏特异性，而且新生儿腹肌发育差，肌紧张不明显。患儿往往状态较差，甚至压痛反跳痛亦不显著。由于早产儿抵抗力低，大网膜发育不完全，炎症容易扩散，造成泛发性腹膜炎。同时早产儿腹壁薄，炎性物质容易穿透腹壁，引起腹壁充血。这些表现与胎粪性腹膜炎及坏死性肠炎极其相似，难以鉴别，因而早产儿阑尾穿孔术前确诊困难。

早产儿阑尾穿孔往往会出现气腹，这一现象在婴幼儿阑尾穿孔病例中极为少见。陈永卫等报道5例新生儿阑尾炎中3例存在气腹，占60%[5]。李树军报道75例新生儿阑尾炎有53例存在膈下游离气体，达70.67%[6]。本组2例患儿阑尾均穿孔，均存在气腹表现。分析这一现象与发病原因有关。婴幼儿阑尾穿孔，往往存在阑尾近位端梗阻，穿孔后盲肠内的气体很难进入腹腔。新生儿阑尾穿孔往往与胎粪性便秘及肠管发育异常等排便障碍因素有关，穿孔前盲肠区已形成高压，穿孔后气体自然会大量进入腹腔，形成气腹。

辅助检查。X线立位腹部平片以膈下游离气体，液气腹或肠梗阻为主要表现。超声在发病晚期可发现腹腔内积液，对诊断有一定帮助。但穿孔早期，腹腔内尚无明显渗出，且早产儿阑尾炎，阑尾本身炎症较轻，超声往往不能提供有价值的发现，存在局限性。

由于存在腹膜炎及气腹，早产儿阑尾穿孔常诊断为“消化道穿孔”，而行剖腹探查术。本组2例均以此诊断手术。术中见腹腔炎症极为严重，而阑尾自身炎症轻微，仅表现为充血肿胀，无婴幼儿阑尾穿孔时常见的急性蜂窝织炎表现，病理检查亦均显示为慢性阑尾炎。这一现象与阑尾穿孔由远端肠管排空受阻引起相符。阑尾穿孔后肠内容物进入腹腔引起化学性腹膜炎，继而细菌繁殖形成化脓性腹膜炎，病理过程与消化性溃疡穿孔相近。

本病治疗的关键是及早发现，尽早手术。手术应采取阑尾切除加腹腔引流术，根据腹腔脓液细菌培养结果选取敏感抗生素，并积极给予支持疗法。

张友波徐晓明1郑志刚1李聪1潘东山1王英3

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[1]吴晔明,主译.小儿外科原则.北京：北京大学出版社,:-.

[2]SariogluA,TanyelFC,BiiyiikpamukquN,etal.Appendicealperforation:ApotentiallylethalinitialmodeofpresentationofHirschsprung’sdisease.JPediatrSurg,32:-.

[3]NewmanB,NussbaumA,KrikpatrickJAJr,ColodnyA.Appendicealperforation,pneumoperitoneum,andHirschsprungsdisease.中华小儿外科杂志;23:-6。JPediatrSurg;23:-.

[4]BaxNM,DommeringN,etal.Perforationoftheappendixintheneonatalpenod.JPediatrSurg,.15:-.

[5]陈永卫，张钦明，侯大为，等.中华小外科杂志，4，25（2）：-.

[6]李树军，宋翠萍.医学信息手术学分册，7，20（5）：-.

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长按







































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