食管癌 　　胃癌 　　结肠癌 　　直肠癌 　　肝癌 　　胆管癌 　　胰头癌 　　壶腹周围癌

第一、食管癌

　　一、病理 　　较多见于胸中段。

早期

隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；斑块型——最多见；糜烂型；D.乳头型，病变较晚。

中晚期

髓质型B.蕈伞型C.溃疡型D.缩窄型（硬化型）E.腔内型

　　二、临床表现 　　早期——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。 　　包括：A、哽噎感、胸骨后疼痛； 　　B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。中晚期——进行性咽下困难

症状

原因

1.声音嘶哑

侵犯喉返神经

2.持续胸痛或背痛

侵犯食管旁组织

3.Horner综合征

压迫颈交感神经节

4.呛咳

食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道

5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染

侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘

6.黄疸、腹水、昏迷

肝、脑转移

　　三、诊断与鉴别诊断

题干

选项

确诊

食管镜

2.普查

B.食管脱落细胞检查

3.常用/首先采用

C.食管X线气钡双重对比造影

4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区

D.CT

5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助

E.超声内镜检查（EUS）

　　鉴别诊断 　　早期：（1）返流性食管炎（2）食管憩室（3）食管静脉曲张。 　　中晚期：（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。 　　（1）返流性食管炎 　　（2）食管胃底静脉曲张食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 　　（3）食管憩室:憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。 　　（4）贲门失弛缓症 　　①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。 　　②热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。 　　食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。 　　吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。 　　（5）食管良性肿瘤 　　平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。 　　食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。 　　食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿活检致使黏膜破坏）。

第二、胃癌

　　一、早期胃癌----胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 　　1.微小胃癌：癌灶直径＜5mm。 　　2.小胃癌：癌灶直径在＜10mm。 　　3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。 　　二、病理 　　1.肉眼分型

早期

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（浅表型）

Ⅲ型（凹陷型）

进展期

BorrmannⅠ型（结节型）

BorrmannⅡ型（溃疡限局型）

BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）

BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃

　　扩散与转移 　　（1）淋巴结转移——主要。 　　（2）直接浸润 　　（3）血行转移——晚期。以肝脏转移为多。 　　（4）腹膜种植转移：女性患者胃癌——卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。 　　三、临床表现 　　（1）早期——无特异性。 　　（2）进展期——最常见：疼痛与体重减轻。 　　四、诊断 　　X线钡餐——常用 　　胃镜——最有效 　　腹部B超——观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况 　　螺旋CT——有助于诊断和术前临床分期 　　正电子发射成像（PET）——判断淋巴结与远处转移病灶情况 　　X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。3项联合应用早期诊断率达98%。 　　五、治疗 　　1.手术——主导地位。 　　胃癌根治性切除： 　　早期：D2以下的胃切除术。 　　进展期：D2淋巴结廓清的胃切除术。 　　姑息性手术。 　　①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。 　　适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。 　　②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4～4／5胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。 　　2.其他治疗 　　化疗适应证：年龄40岁；癌灶面积5cm2； 　　多发癌灶； 　　病理类型恶性程度高； 　　进展期胃癌术后、根治术后复发。

第三、结肠癌

　　一、病理

　　溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右） 　　TANG原创 　　Dukes分期法

分期

病灶范围

DukesA

局限于黏膜内 　　达黏膜下层 　　累及肌层，但未穿透浆膜

DukesB

穿透肠壁，无淋巴结转移

DukesC

12

穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结 　　穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD

远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

　　结肠癌TNM分期应试版

肿瘤侵及T

淋巴结N

远处M

原位癌

黏膜下层或黏膜肌层

固有肌层

浆膜下

穿透浆膜层

1～3个

≥4

有

Tis

T1

T2

T3

T4

N1

N2

M1

　　二、临床表现 　　主要症状：排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替，或黏液血便。

常见病理类型

临床特点

右半结肠癌

肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。

全身症状、贫血、腹部肿块。

左半结肠癌

浸润型——低位肠梗阻。

肠梗阻、便秘、腹泻、便血。

　　三、诊断——以下情况列为高危人群。 　　凡40岁以上，有： 　　①1级亲属结直肠癌史者； 　　②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者； 　　③大便潜血（+）者； 　　④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者。 　　小口诀 　　腹泻便秘粘血便， 　　精神创伤阑尾炎。

在结肠癌诊断中的价值

①粪便潜血试验

普查筛检或早期诊断的线索；

②X线气钡灌肠对比造影

③血清癌胚抗原（CEA）

手术效果的判断及术后复发的监测（而非诊断！）

④超声、CT、MRI

有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；

⑤纤维结肠镜

确诊；超声内镜——还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。

　　四、治疗及预后——手术为主。 　　肠道准备： 　　术前12～24小时服用泻剂； 　　术前一天服用甲硝唑。 　　预后：5年生存率——DukesA（80%） 　　DukesB（65%） 　　DukesC（30%）

第四、直肠癌

　　（一）临床表现 　　（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。 　　（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。 　　（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。 　　（4）晚期：侵犯前列腺：尿频、尿痛。 　　（二）诊断

在直肠癌诊断中的价值

直肠指检

简单而重要。

大便潜血检查

发现早期直肠癌的有效措施——筛查；

内镜检查

确诊；

腔内超声

探查肿瘤浸润层次，淋巴结转移及邻近脏器受累情况。

　　（三）手术方法及适应证——根治性手术。

手术方法

适应证

1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术。

肿瘤下缘距齿状线5cm以上。 　　要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。

2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）

腹膜反折以下。

3.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。

第五、肝癌

　　（一）病理 　　微小肝癌（直径≤2cm） 　　小肝癌（＞2cm，≤5cm） 　　大肝癌（＞5cm，≤l0cm） 　　巨大肝癌（＞10cm） 　　（二）临床表现（出现即非早期）。 　　1.肝区疼痛：首发症状。 　　2.肝大：中、晚期最常见的主要体征。 　　3.黄疸。 　　4.全身和消化道症状： 　　乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可恶病质。 　　少数：可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症。 　　5.转移 　　肝内；肝外：血行转移最多见于肺。 　　淋巴转移：至肝门淋巴结最多。 　　（三）辅助检查 　　1.血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。 　　AFPμg／L。30%（--）。 　　影像学检查： 　　1.B超：首选。普查。 　　2.CT：可检出微小癌灶。 　　3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。 　　（四）诊断与鉴别诊断 　　A.诊断

（1）影像学标准

两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变。

（2）影像学结合AFP标准

一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥μg／L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。

　　B.鉴别诊断： 　　活动性肝病：定期多次随访测定AFP和ALT。 　　①ALT持续增高，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高——活动性肝病可能性大； 　　②AFP升高而ALT正常或降低，两者曲线分离——肝癌可能性大。 　　（五）治疗 　　1.外科治疗——早期手术切除：首选、最有效。 　　手术切除——手术适应证： 　　可作根治性肝癌切除者——简化记忆版 　　单发； 　　多发3，局限； 　　受累30%。 　　仅可做姑息性肝切除者——简化记忆版 　　多发3-5个； 　　大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大全肝50%； 　　总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移） 　　2.化疗原则上不做全身化疗。 　　可行区域化疗或化疗栓塞。 　　也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗）。

第六、胆管癌

　　（一）临床表现 　　（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。 　　（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。 　　（3）胆囊肿大： 　　中、下段胆管癌——胆囊肿大，Murphy征可（-）； 　　上段胆管癌——胆囊不可触及。 　　（4）肝脏肿大：肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。 　　（二）辅助检查 　　（1）影像学 　　①首选B超。 　　②ERCP：仅下段胆管癌诊断有帮助。 　　（2）实验室检查 　　血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。 　　凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。

第七、胰头癌

　　（一）临床表现——最常见：腹痛、黄疸和消瘦。 　　1.症状 　　（1）上腹疼痛、不适——常见的首发症状。 　　（2）黄疸——最主要的临床表现。 　　（3）消化道症状： 　　胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振\消化不良。 　　胰腺外分泌功能不全——腹泻。 　　晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。 　　2.体征： 　　（1）消瘦、上腹压痛和黄疸。 　　（2）肝大、质硬、表面光滑。 　　（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。 　　（二）辅助检查

1.B超

可发现胰头部占位，肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm）。

2.内镜超声

优于普通B超，可穿刺取组织活检。

3.CT

判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现淋巴结和肝内转移。

4.胃肠钡餐透视

反“3”形征象。

5.ERCP

能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。

6.PTC（经皮经肝胆道造影）

适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。

　　实验室检查： 　　血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。 　　CAl9-9。K-ras基因突变。 　　（三）治疗——手术。 　　1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 　　2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）

第八、壶腹周围癌

　　壶腹癌 　　胆总管下端癌 　　十二指肠腺癌 　　3种壶腹周围癌的鉴别（TANG）

症状

ERCP

壶腹癌

黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性。

十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。

胆总管下端癌

黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高。

胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下方中断，胰管可显影。

十二指肠腺癌

黄疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血。

（-）