编译/彭丽盈

急性阑尾炎的患儿，在24小时内适当延长手术时机是否会增加并发症风险呢？半夜接诊的阑尾炎患儿，等到第二天再手术真的没有关系吗？发表在年JamaPediatrics上的一篇文章，通过大型的队列研究，对推迟手术时机与并发症发生风险之间的关系进行了探索。

▼阑尾炎早期手术时机的选择

在很多医疗机构，早期阑尾炎患儿会先接受保守治疗，并根据手术和当地医疗资源的情况来决定进行阑尾炎切除术的时间，一般倾向于在白天或傍晚手术。而大多数午夜后诊断出的患者被安排在次日早上手术。

对不同的手术时机是否会带来负面的影响，不同的研究结论并不一致。一些研究表明，不及时行阑尾炎手术会增加穿孔风险。但另外一些研究则发现，相比诊断后6小时内行阑尾切除术的患儿，诊断后超过6小时行阑尾切除术的患儿的不良结局(如穿孔、并发症或手术时间)并未增加。

但这些研究由于样本量、暴露时间、对并发症的定义不同，结果异质性很大。本文则希望通过大型的多中心队列，严格定义可纳入对象及并发症，探索早期延迟手术和阑尾炎并发症之间的关系。

▼大型多中心回顾性研究

本文是一项多中心回顾性研究，数据包含了23家医院，共纳入例患儿，这些患儿均因疑有阑尾炎在24小时内行阑尾切除术。入院24小时后进行阑尾切除术、择期阑尾切除术以及保守治疗的患儿均被排除。所有进行了CT评估的患儿也被排除，以避免影像学对阑尾炎严重程度的评估影响手术时间的选择。

阑尾切除时机（TTA）定义为从急诊入院时间至手术切除的时间。根据所有患者TTA的中位值将患者分为早期手术组和晚期手术组。主要结局为是否发生复杂性阑尾炎。复杂性阑尾炎定义为具有如下4个特征中的一个或多个：肉眼可见的阑尾穿孔；腹腔内弥漫的纤维素性脓性渗出；腹腔内脓肿形成；腹腔内阑尾外粪石形成。次要结局为住院时间、术后不良事件发生率。

▼结局

本研究的中位TTA为7.4小时，单因素分析表明，女性及是否有医疗保险是手术延误的主要因素。例患儿（23.6%）发生复杂性阑尾炎，高风险的主要因素包括年龄小于8岁、女性、西班牙裔和是否有医疗保险。

单因素和多因素分析均表明，TTA的长短与复杂性阑尾炎风险增加并没有明显的相关性，晚期手术组与早期手术组的并发症风险是相当的。这表明，若手术在较为合理的时间内进行（如24小时内），并发症的风险与阑尾手术切除的时机并没有相关性。然而，其他研究表明，入院后推迟至48小时以上才行阑尾切除术的患者发生手术部位感染和30日并发症的风险增加，但该研究所纳入的对象较少，未来需进一步进行大宗队列研究。

本文的中位住院时间为2天，较晚进行手术与住院时间延长相关，但与手术伤口感染风险、器官间隙感染风险、经皮引流发生率、二次手术或二次住院无关。

▼其他研究的启示

笔者搜索了其他关于阑尾炎早期切除时机的文献及Uptodate上的相关内容，值得一提的是，在预防不良结局方面，限制阑尾切除术之前的症状总时间，而不是从诊断到手术的时间，似乎更为重要。一项前瞻性观察性研究评估了例接受阑尾切除术的患儿，与症状出现不超过48小时的患儿相比，症状出现超过48小时的患儿阑尾穿孔的发生率显著更高(12%-18%vs46%)。当根据从诊断到手术的时间进行评估时，两组间穿孔率、住院时间和手术时间的差异无统计学意义。

综上，笔者认为，手术时机的评估应该为症状出现的时间，而非诊断阑尾炎的时间。在24小时内合理地推迟手术是合理的，考虑到深夜手术可能与医疗失误风险更高相关。但将手术推迟到48小时以后则可能面临并发症增加的风险。

资料来源

[1]StephanieK.Serres,etal.TimetoAppendectomyandRiskofComplicatedAppendicitisandAdverseOut







































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