术前诊断阑尾炎,剖腹探查一看啥也没有_阑尾炎疾病

即使是再常见的病，也有误诊的可能。晚来的疱疹，患者误挨一刀患者，女，60岁。因「右下腹疼痛2天」入院，疼痛呈持续性发作，不能直立行走，无畏寒发热、恶心呕吐。查体：T37.8°C，P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg。精神差，全身皮肤无黄染、出血点及疱疹。双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，腹平软，右下腹压痛，反跳痛可疑，余腹无压痛及反跳痛。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阳性。辅助检查：血常规：WBC8.7×/L，N80.2%，L19.8%，Hbg/L，Pt×/L。B超：肝胆胰未见异常声像，右髂窝区指状样回声，考虑阑尾炎。心电图正常，腹部平片未见异常。诊疗经过：诊断为急性阑尾炎，予以替硝唑抗炎等治疗，患者疼痛未缓解。遂于第2天上午行急诊手术切除阑尾。术中见阑尾大小形态正常，无充血肿胀，阑尾腔内亦无粪石嵌顿。探查腹腔、胃、十二指肠、空回肠未发现异常，遂切除阑尾关腹。术后病检：阑尾正常。术后第2天，患者仍感疼痛，仔细检查发现患者右下腹及右侧腰部出现红色疱疹，部分内有液体，以皮肤部位为主，考虑带状疱疹，予以静滴抗病毒药、外涂阿昔洛韦软膏。术后第3天，患者疼痛减轻。术后第7天，水疱结痂，约2周后疱疹愈合。容易误诊的带状疱疹带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒潜在性感染引起的皮肤急性炎症。水痘-带状疱疹病毒原发感染后，会长期潜伏在脊髓后根和颅神经的感觉神经节细胞内，从而不发病。当劳累、外伤、感冒、恶性肿瘤等导致机体免疫功能减退时，潜伏的病毒便再次活动，使受侵犯的神经节发炎、坏死，产生神经痛。同时，再次活动的病毒可以从一个或数个相邻的神经节，沿相应的感觉神经纤维传播到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹特有的节段性水疱。由于带状疱疹的皮疹比较特异，所以典型的带状疱疹诊断并不困难，但部分患者在皮疹出现前2~5天就有皮肤瘙痒、感觉过敏、针刺感或烧灼感等前驱症状存在，往往容易和其他疾病混淆，比如冠心病、胸膜炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肩周炎、青光眼等。文献已有报道带状疱疹的误诊率为11.59%，其中68.75%的误诊患者都是先有神经痛后才出皮疹。不仅如此，由于以神经痛为首发，患者常因局部疼痛就诊于相应的科室而并非皮肤科，其他科医生对不典型带状疱疹的认识和经验不足，也是误诊的另一重要因素。如果再加上询问病史不仔细、查体不认真、过于依赖辅助检查、先入为主考虑本科疾病，就更容易导致误诊了。为了避免误诊，我们该怎么做？以文头的患者为例，患者先有疼痛症状而不缓解，呈持续性，并且发生在右下腹，所以外科医生首先考虑为急性阑尾炎，再加上B超的提示，最后让患者误挨了一刀。这看起来似乎是患者运气不好，先有神经痛后出疱疹，术前还有B超的阳性结果，外科医生误诊也无可厚非。然而实际上，患者腹痛已经2天，但仍没有发热、腹肌紧张、白细胞总数升高、结肠充气试验阴性，这些都有悖于急性阑尾炎的诊断。这也就提示我们，像是诊断阑尾炎的时候，不仅要注意患者的疼痛的部位，还要注意患者有没有炎症的其他表现和腹外病变。当患者的症状和体征与诊断不符，实验室检查又没有特殊发现的时候，可以不急于进行手术，而是通过反复查体，仔细鉴别，在严密观察下寻找真正的发病原因。其次，由于这类患者在出现皮疹前不是在皮肤科就诊，而是在内外科等其他科室就诊。所以，我们要提高对不典型带状疱疹的认识，诊断不能局限于本科的知识上，也不要过分依赖于辅助检查。只有消除观念和认识上的误区，严密观察疾病的转化，才能在临床日常工作中，少走弯路。至于这种走了弯路，让患者误挨一刀的情况，一旦发生，我们要加强和患者及其家属的进一步沟通，尽量减少医疗纠纷的发生。比如，可以详细告诉他们疾病的发病原因、病程经过、病程演变和治疗，患者先前的具体情况和误诊原因，以及一些类似特殊病例的介绍，相信也能获得他们的理解和体谅。最后，再分享一个查体诊断不典型带状疱疹的小细节。虽然带状疱疹早期可能没有明显的疱疹，诊断会有一定的困难，但如果查体时细心观察，出现疼痛部位的皮肤还是和正常部位的皮肤有一些不同的。所以，如果患者出现一个固定部位持续性针刺样或烧灼样疼痛时，我们可以多触诊观察。本文原创，未经允许，禁止转载RECOMMEND推荐阅读

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