年前的第一例阑尾切除术,足以令21_阑尾炎疾病

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Amyand疝！出道即巅峰！

今天是年的最后一个周三了，“周三夜急诊”专栏迎来了第30期推送。第一期推送里我们留了个小彩蛋（点击图片即可阅读原文），到了年底，是时候兑现承诺了！概述年，家住伦敦的11岁男孩HanvilAnderson因误吞了1根针后出现腹痛，在那个没有麻醉技术、没有抗生素的年代，只能是观察疗法。没想到等来的却是“大腿和阴囊之间出现窦道”，遂来到位于海医院就诊。ClaudiusAmyand医生为其进行了手术，术中发现针尖已使阑尾穿孔，而且阑尾位于腹股沟疝疝囊内！于是进行了阑尾切除术。这是历史上记载最早的阑尾切除术，没想到第一例就是这么复杂！此后，这种阑尾疝入腹股沟疝的特殊类型也被称为Amyand疝。而外科医生对急性阑尾炎进行主动阑尾切除术，还要等到19世纪乙醚麻醉被广泛使用后[1,2]。图1.最早记载Amyand疝的古老文献[2]年过去了，这种特殊类型的疝依然相当少见。那么，当貌似蚯蚓的蚓突（阑尾）这一“不速之客”作为疝内容物“钻入”腹股沟疝的疝囊内时，这种特殊类型的腹股沟疝都具有哪些特点呢？图2.Amyand疝示意图[3]1.流行病学特征据报道，Amyand疝的发病年龄小至3周岁的婴儿，大至92岁的老人[4,5]。由于婴幼儿的鞘状突尚未闭合，儿童Amyand疝的发生风险是成人的3倍。此外，男性腹股沟疝发病率是女性的10倍左右，Amyand疝同样更常见于男性。由于阑尾的解剖部位所在，发病以右侧更为多见，但在内脏转位、肠旋转不良和盲肠移位等情况下，Amyand疝亦可见于左侧[1,3,6]。经数据统计，Amyand疝的死亡率高达14~30%，这与并发腹膜炎有关[4]。年一项纳入例患者的系统回顾分析指出，Amyand疝的平均发病年龄为58.5岁，其中83.9%为男性，92.5%为右侧，6.8%的病例中阑尾被疝入复发的腹股沟疝中[7]。2.症状特征嵌顿于腹股沟疝内的阑尾实际上并不总会导致阑尾炎。较为常见的情况是，Amyand疝并不引起症状或仅引起轻度的非特异性症状。儿童患者的症状通常与腹股沟疝的典型症状相似，即表现为可自动还纳的腹股沟区肿物，或偶可引起轻微不适[2,3,8]。体格检查及化验结果可能对鉴别诊断并无获益，腹股沟疝通常也无需腹部CT检查，因此Amyand疝的术前诊断并非易事，其症状的隐匿性使得外科医生常需在手术过程中才能偶然发现这一病变。年MustafaR等曾在BMJ杂志中报道2例因为其他原因进行腹部CT检查才偶然发现的Amyand疝，后续治疗上予以观察而未进行外科切除手术[9]。术前诊断Amyand疝的患者比例大致占23.1%，其中通过腹部超声或CT扫描进行诊断者分别为25%、75%[7]。3.并发症特征由于“迁移”至腹股沟管的阑尾更易受到创伤或其他血液供应减少病因的影响，随后可出现阑尾炎症和细菌过度生长。因此有学者认为，在罕见的情况下，患者可能会以急性阑尾炎伴或不伴穿孔为主要表现。在诊断Amyand疝的患者中，从术中所见的角度分析，最终发现阑尾正常、单纯性阑尾炎、阑尾穿孔者的比例分别为45.4%、38.5%、16.1%[7]。当发炎、穿孔或并发脓肿的阑尾藏纳于疝囊内，其症状实际上与难复性、嵌顿性或绞窄性疝的症状相互重叠、交叉。此外，与腹股沟疝一同跌入阴囊的阑尾发炎后也可能“伪装”成附睾-睾丸炎或睾丸扭转而引起急性阴囊疼痛[3,8]。患者常见的主诉为突发性上腹部或脐周疼痛，可伴有恶心、呕吐或厌食，查体可见腹股沟区或阴囊可触及有炎症表现的难复性肿物，值得注意的是，此时McBurney征常为阴性[8]。除上述报道较多的并发症以外，OsorioJK等曾报道一位患有Amyand疝伴同侧Richter疝的91岁女性，后期她并发了腹股沟区坏死性筋膜炎，所幸的是，患者接受抗生素治疗和开放性疝修补术等手术后，这一罕见并发症得以痊愈且结局良好[10]。图3.腹部CT：Amyand疝中的阑尾炎症[11]4.总结Amyand疝是阑尾嵌在腹股沟疝疝囊内的一种罕见类型的腹外疝。由于其发病率较低，通常临床表现不典型，给诊断带来很大障碍。因此，外科手术常是“集诊断和治疗目的于一身”的手段，但对于腹股沟疝疝囊内无阑尾炎症的患者，阑尾切除并非必需。值得一提的是，进入疝囊内的阑尾发生的病变，不一定都是良性的，目前已有关于Amyand疝伴阑尾杯状细胞类癌的更为罕见的个案报道[11]。由此，笔者希望通过本文介绍促进临床医生对Amyand疝的认识和重视，亦期待更大规模的研究以指导Amyand疝的临床诊断与治疗。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。参考文献：[1]CigsarEB,KaradagCA,DokucuAI.Amyand’shernia:11yearsofexperience.JPediatrSurg;51:–9.[2]AmyandClaude.VIII.Ofaninguinalrupture,withapinintheappendixcoeci,incrustedwithstone;andsomeobservationsonwoundsintheguts.Phil.Trans.R.Soc.39:–[3]Vanschuk,G.,Cesmebasi,A.,Sorenson,E.P.,Blaak,C.,Loukas,M.,Tubbs,S.R.().Amyandshernia:areview.Medicalsciencemonitor:internationalmedicaljournalofexperimentalandclinicalresearch,20,–.[4]D’AliaC,LoSchiavoMG,TonanteAetal:Amyand’shernia:casereportandreviewoftheliterature.Hernia,;7:89–91[5]AnagnostopoulouS,DimitroulisD,TroupisTG:Amyand’shernia:Acasereport.WorldJGastroenterol,;12:–63[6]BaldassarreE,CentozeaA,MazzeiAetal:Amyand’sherniainprematuretwins.Hernia,;13:–30[7]PapaconstantinouD,GaroufaliaZ,KykalosS,etal.Implicationsofthepresenceofthevermiformappendixinsideaninguinalhernia(Amyandshernia):asystematicreviewoftheliterature.Hernia.Oct;24(5):-.[8]PatouliasD,KalogirouM,PatouliasI.AmyandsHernia:anUp-to-DateReviewoftheLiterature.ActaMedica(HradecKralove).;60(3):-.[9]Resorlu,M.,Aylan?,N.,Karatag,O.,Ozturk,M.O.().Amyandsherniadetectedincidentallyintwopatients.BMJcasereports,,bcr221837.[10]OsorioJK,Guzman-ValdiviaGG:IpsilateralAmyand’sandRichter’shernia,
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