基护

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内科

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一、病因：常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。

1.上胃肠道疾病

2.食管疾病和损伤

3.胃、十二指肠疾病和损伤

4.空肠疾病:胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克罗恩病。

5.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或静脉高压性胃病。

6.上胃肠道邻近器官或组织的疾病，如胆道出血。

7胰腺疾病

8.其他:胸或腹主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

9.全身性疾病

(1)血液病(2)尿毒症(3)血管性疾病(4)风湿性疾病(5)应激相关胃黏膜损伤(6)急性感染性疾病

二、护理诊断及措施

（一）上消化道出血

1.潜在并发症：血容量不足

（1）体位、保持呼吸道通畅

大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧。防止窒息或误吸

必要时用负压吸器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。

（2）治疗护理

①立即建立静脉通道，准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。

②输液开始宜快，但避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。

③肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物;宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

④准备好急救用品、药物。

（3）饮食护理

①急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。

②少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸、促进溃疡愈合。

③出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡。

（3）心理护理

（4）病情监测（可单独考）

1）监测指标

①生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。

②精神和意识状态:有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。

③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。

④准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h。

⑤观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。

⑥定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。

⑦监测血清电解质和血气分析的变化:急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。

2）周围循环状况的观察

①动态观察病人的心率、血压。

②可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量:先测平卧时的心率与血压，然后测由平卧位改为半卧位时的心率与血压，如改为半卧位即出现心率增快10次/分以上、血压下降幅度15~20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量已明显不足。如病人烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足，而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。

3）出血量的估计

①大便隐血试验阳性提示每天出血量5~10ml；

②出现黑便表明每天出血量在50~10m以上；

③胃内积血量达~ml时可引起呕血；

④一次出血量在ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状；

⑤出血量超过~ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状；

⑥出血量超过ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

4)继续或再次出血的判断(可单独考)

①反复呕血甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;

②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进;

③周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;

④血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞数持续增高；

⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；

⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

5)病人原发病的病情观察

例如肝硬化并发上消化道大出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。

2.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关

（1）休息与活动：少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息。

（2）安全的护理（可单独考）

①轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。

②应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立时晕厥。

③指导病人坐起、站起时动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。

④重症病人应多巡视，用床栏加以保护。

（3）生活护理

限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。

（二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理

1.潜在并发症:血容量不足。

（1）饮食护理

①活动性出血时应禁食。

②止血后1~2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬和刺激性食物且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再出血。

（2）用药护理

血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。

（3）三(四)腔二囊管的应用与护理

①插管前。仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。

②先向胃囊注气约~ml,至囊内压约50mmHg（6.7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。

如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继向食管囊注气约ml至囊内压约40mmHg（5.3kPa）并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。

③管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。

④经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发旺性脑病。

⑤出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血可考虑拔管。

⑥拔管前口服液状石蜡20~30ml,润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。

⑦气囊压迫一般以3~4天为限，继续出血者可适当延长。

⑧留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔的清洁，用液状石蜡润滑鼻腔、口唇。

⑨床旁置备用三(四)腔二囊管、血管钳及换管所需用品，以便聚急换管时用。

2.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。

（1）防创伤：定时测量气囊内压力，气囊充气加压12~24h应放松牵引，放气15~30分钟，如出血未止，再注气加压。

（2）防窒息：一旦发生应立即抽出囊内气体，拔出管道。对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。

（3）防误吸

①应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎。

②三腔管无食管引流管腔，必要时可另插一管进行抽吸。

③床旁置备弯盆、纸巾，供病人及时清除鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。

三、其他护理诊断/问题

1.恐惧与生命或健康受到威胁有关。

2.知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。

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一、轻症急性胰腺炎治疗

①禁食及胃肠减压:目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀;

②静脉输液;补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡;

③吸氧:予鼻导管、面罩给氧，保证病人动脉氧饱和度大于95%;

④止痛:腹痛剧烈者可予哌替啶;

⑤预防和抗感染:可口服硫酸镁或芒硝导泻，以清洁肠道，减少肠腔内细菌过量生长，促进肠蠕动，口服抗生素可进一步清除肠腔内的致病菌;

⑥抑酸冶疗:静脉给H2受体拮抗药或质子泵抑制剂。白细胞计数和血淀粉酶、尿淀粉酶降至正常后，即可先给予少量无脂流质。

二、护理诊断及措施

（一）疼痛:腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。

1.休息与体位：①绝对卧床休息，保证睡眠；②腹痛时可取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位。

2.饮食护理：①禁食和胃肠减压:轻症急性胰腺炎经过3-5天禁食和胃肠减压，当疼痛减轻、发热消退，②加强营养支持:及时补充水分及电解质，保证有效血容量。早期一般给予TPN,如无梗阻，宜早期行空肠插管，过渡到EN。

⑧鼻空肠管肠内营养:若病人禁食、禁饮在1周以上，可以考虑在X线引导下经鼻腔置空肠营养管，实施肠内营养。

3.用药护理

①腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复使用可致成瘾。

②禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。

③若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿。

④如疼痛剧烈，腹肌紧张，压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。

4.其他护理措施:非药物性缓解疼痛。

5.生活护理（略）p

（二）潜在并发症：低血容量性休克

1.病情观察：严密监测生命体征，注意有无低血容量的表现。

2.维持有效血容量：迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，禁食病人每天的液体入量常需在0ml以上，以维持有效循环血容量。

3.防治低血容量性休克

①迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。

②病人取平卧位注意保暖。给予氧气吸入。

③尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。

④如循环衰竭持续存在按医嘱给升压药。注意病人血压、神志及尿量的变化。

三、其他护理诊断

1.体温过高与胰腺炎症有关。

2.潜在并发症:急性肾损伤、ARDS。

3.知识缺乏:缺乏有关本病病因和预防的知识。

外科

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一、护理诊断

1.急性疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。

2.体液不足与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。

3.潜在并发症:术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘。

二、非手术治疗护理/术前护理

1.缓解疼痛与腹胀

（1）胃肠减压：

①有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻目的。

②如发现血性液体，应考患肠绞窄的可能，可向减压管内注入生植物油或中药等，以润滑肠管、刺激肠蠕动恢复。

（2）安置体位:取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸。

（3）应用解痉剂:在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、-2等抗胆碱类药物

（4）按摩或针刺疗法:若为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。

2.维持体液与营养平衡

3.补充液体:根据病情遵医嘱补充液体的量和种类。

4.饮食与营养支持:肠梗阻时需禁食，应给予肠外营养支持。

若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12h后，可进流质饮食，忌食用易产气的甜食和牛奶等。如无不适，24h后进半流质饮食;3日后进软食。

5.呕吐护理；及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

6.病情观察

警惕绞窄性肠梗阻发生的可能:（可单独考）

①腹痛发作急骤，发病开始即可表现为持续性剧痛，或持续性疼痛伴阵发性加重；有时出现腰背痛。

②呕吐出现早、剧烈而频繁。

③腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触痛性肿块。

④呕吐物、胃肠减压液或肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

⑤出现腹膜刺激征，肠鸣音可不亢进或由亢进转为减弱甚至消失。

⑥体温升高、脉率增快、白细胞计数升高。

⑦病情进展迅速，早期出现休克，抗休克治疗无效。

⑧经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善。

⑨腹部X线可见孤立突出胀大的肠袢，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示腹腔积液。

此类病人病情危重，应在抗休克、抗感染的同时，积极做好术前准备。

7.肠道准备：慢性不完全性肠梗阻需作肠切除手术者，除常规术前准备外，还应按要求作肠道准备。

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一、临床表现

1.症状

（1）腹痛:典型表现为转移性右下腹痛，上腹部→脐周→右下腹不同位置的阑尾炎，疼痛部位不同。

①盲肠后位阑尾炎：右侧腰部疾痛（易考）；

②盆腔位阑尾炎：耻骨上区疼痛；

③肝下区阑尾炎：右上腹痛痛；

④极少数左下腹部阑尾炎：左下腹痛。

（2）不同类型的阑尾炎，腹痛有差异

①单纯性阑尾炎仅有轻度上腹部或脐部隐痛；

②化脓性阑尾炎可表现为阵发性胀痛，并逐渐加重;

③坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;

④穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤大，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后腹痛可持续加剧并出现全腹剧痛。

2.胃肠道症状:早期可出现轻度厌食、恶心或呕吐。晚期并发弥漫性腹膜炎时，可致麻痹性肠梗阻而出现持续性呕吐、腹胀和排气排便减少。

3.全身表现:早期有乏力。炎症重时出现全身中毒症状。阑尾穿孔有腹膜炎表现。门静脉炎出现寒战、高热及轻度黄疸。

4.体征

（1）右下腹压痛:是急性阑尾炎的重要体征，固定在麦氏点（右髂前上棘与脐连线中、外1/3

交界处）

（2）腹膜刺激征:包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，提示阑尾炎症加重。

（3）右下腹包块:阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿形成时，右下腹可扪及压痛性包块，边界不清，固定。

5.特殊体征（看下检查方法）

（1）结肠充气试验：病人仰卧位，检查者一手压迫左下腹降结肠区，另一手按压近端结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

（2）腰大肌试验（psoassign）:病人左侧卧位，右大腿向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，常提示阑尾位于腰大肌前方，为盲肠后位或腹膜后位。

（3）闭孔内肌试验（obturatorsign）:病人仰卧位，右髋和右膝均屈曲90°，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置靠近闭孔内肌。

（4）直肠指诊:盆腔位阑尾炎带在直肠右前方有触痛。若阑尾穿孔，炎症波及盆腔时前壁有广泛触痛。若发生盆腔脓肿，可触及痛性肿块。

二、术后护理

1.病情观察

2.体位与活动：全麻术后清清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，生命体征平稳者取半卧位。护理早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动。

3.饮食肛门排气后逐步恢复

4.腹腔引流管的护理

一般不留置引流管，只在局部有脓肿、阑尾包埋不满意和处理困难或有肠瘘形成时采用一般1周左右搬除。

5.并发症的护理

（1）出血

（2）切口感染：术后最常见的并发症。

（3）粘连性肠梗阻：不完全性肠梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻者，应协助医师进行术前准备。

（4）阑尾残株炎：症状较重者再行手术切除阑尾残株。

（5）肠瘘/粪瘘：较少见。非手术治疗后，多可自行闭合，仅少数需手术治疗。

END

基护已经更完啦~但是我会把输液、输血这两章的内容再更新，因为这两章很重要！！！另外，大家也看到啦，内科、外科的内容，我更新为每日2章（放心！国庆才这样），希望大家休息完了，留更多的时间学习，超越更多的人！苦就苦这两个月啦，再坚持一下！

论述题重点

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