02年春某日，普外科会诊患者:青年女性，因全腹胀痛，呕血，便血2日入院。患者否认辛辣刺激饮食、大量饮酒及异食史。普外科完善胃镜检查:胃广泛糜烂出血性胃炎，后予外科常规止血，对症治疗1周，上述症状不减。复查相关检查，患者又并发肾病综合征，急性失血性贫血。普外科整体评价患者病情相对复杂，暂不宜行胃切除术，且又并发专科疾病，故请我科会诊。追问患者在出现腹痛、便血2日前不慎被邻居家的护家狗咬伤下肢皮肤。考虑为过敏性紫癜？首发表现为腹型？其过敏源为狗异体蛋白？并发肾病综合征为主的肾型紫癜？遂予糖皮质激素为主抗过敏，改善血管通透性及对症支持治疗。腹痛、出血明显减轻，约十天余，双下肢出现对称性出血点，更加支持过敏性紫癜。明确诊断：过敏性紫癜混合型（腹型、肾型、皮肤型）。继予以抗过敏及对症治疗月余，患者痊愈。

按:我的师父杨百泉先生是凉州名中医，中西医结合主任医师，医院血液肾内科主任。师父医德高尚，医术精湛，对内科疑难杂症有着独特又精到的诊疗思维及良好的治疗效果。我自年定科至今，逐渐从一个医学生过渡到一名能熟练诊疗本科室常见、多发病的临床医生，离不开师父循循善诱的指导，离不开师父无微不至的培养。在临床学习及诊疗过程中，师父经常会为我们讲解典型病例，以加深我们对每个疾病的认识，从而培养我们的临床思维。在《青杏微医》里，我将逐期记录出师父为我们讲授的典型病例，供大家在临证中参考。　　　　

徒弟心悟：

师父常讲，一元化解释疾病。本病例中患者出现了腹痛、呕血、便血，肯定为消化系统问题。但一则治疗效果不佳，再则出现了肾病综合征及失血性贫血，是否可以用另外一种疾病解释？加上细心问病史，明确了本病患者可能过敏的病史。那么，过敏性紫癜就可以解释了！以腹型为首发的过敏性紫癜临床误诊率相当高，常误诊为急性胆囊炎、阑尾炎等外科急腹症，有些还可能会剖腹探查，给患者造成更大痛苦。师父还讲，一个病人一次出现或者并发好多症状，那不是巧合！既然不是巧合，那只能用另外一种疾病解释。对于本病，用过敏性紫癜一种病解释就很合理，后调整治疗方案有效，皮肤型紫癜出现及疾病最终按过敏性紫癜治疗痊愈，均支持师父的诊断及治疗方案。用一元化解释患者表现的所有症状及体征，这可能是师父能确诊本病的主要临床思维了。

张永奎，号西溪，甘肃武威凉州人，启蒙于舅亲家藏中医，毕业于甘肃中医学院中医学专业，甘肃省第二届中医药师承教育学术继承人，师从凉州名中医杨百泉主任医师，系统学习并熟练掌握了血液、肾脏等内科常见病、多发病的中西医结合诊疗，较熟练掌握了本科室各种急危重症的诊疗规范。奈何生性愚钝，不得师父真传，最喜《伤寒论》却仍未登堂入室，尚在门外彷徨。医院血液肾内科住院医师。发表国家级医学论文1篇，省级论文5篇。

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