明明是肚子疼，为什么会是那个病？

腹痛占急诊科就诊原因的5%～10%，急腹症是指腹腔内病变，包括腹外、胸部和系统性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于一个星期，可能需要紧急干预，如手术。

腹痛的类型以及疼痛的特点能够提示不同的病因，但不是简单的九宫格定位能够判断的。

?腹痛一般是3种：内脏痛、驱体痛、牵涉痛。

内脏痛

通常是定位不明的钝痛，并且与发病器官同一胚胎起源的区域都会感觉到疼痛，如：

?胃、胰腺、肝、胆囊和十二指肠近段引起上腹部疼痛；

?十二指肠的其余部分、小肠、大肠近段引起脐周疼痛；

?大肠中段和远段、盆腔泌尿生殖器官引起耻骨上区域疼痛。

驱体痛

多为锐痛且定位明确，腹膜壁层的缺血、炎症或牵拉可产生体腔壁痛。

牵涉痛

是在远离病变器官部位感觉到的疼痛。

?但事实上，诊断常常与疼痛部位并不一致，研究发现，若仅以观察这种“典型”腹痛模式发现为依据，只有60%～70%的患者能被正确诊断。

?对疼痛的检查与判断是多重的，比如：

疼痛是可以随着时间的变化而改变的

阑尾炎起初疼痛在脐周，这反映了阑尾的胚胎起源，但由于阑尾炎症对腹膜的刺激，疼痛转移至右下腹。

疼痛强度、持续时间都可以帮助判断疾病

?疼痛一开始就到达最大值，提示腹部或腹外的血管急症；

?突发明显疼痛，可能表示存在器官穿孔或缺血，或者小的管状结构（如胆管或输尿管）阻塞；

?如果较为缓和，提示炎症或感染，或者较大的管状结构（肠道）阻塞。

加重疼痛和缓解疼痛的因素可以帮助鉴别病因

?消化性溃疡疼痛在进食后减轻，胆绞痛则加重；

?胰腺炎在端坐时疼痛减轻，倚靠时疼痛加重；

?腹膜炎患者咳嗽会加重疼痛；

?肾结石患者找不到舒适的体位。

?而在老年患者中，由于神经系统改变影响了疼痛感觉，所以疼痛的检查不能很好的预测或者排除相应的病因。

突然肚子疼，为什么要做那么多检查？

腹痛的鉴别诊断范围很广，从良性病到致命性疾病不等。老年患者和糖尿病患者常有模糊、非特异性的主诉以及可能危及生命的病况的不典型表现，年长腹痛患者的死亡率是年轻腹痛患者的6～8倍。

急腹症需要对危及生命的病因进行鉴别诊断，如

腹主动脉瘤（AAA）、肠系膜缺血、消化道穿孔、急性肠梗阻、肠扭转、异位妊娠（宫外孕）、胎盘早剥、心肌梗死、脾破裂等。

其他常见病因还包括

为了鉴别这么多疾病，所以需要做仔细的检查，并且可能需要做反复的检查。

严重急腹症，到底给不给止痛药？

那么多不同特点的疼痛，止痛药会不会影响对急腹症的诊断？

?《外科学》第八版，第42章《急腹症的诊断与鉴别诊断》中对急腹症处理原则中指出：诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。

?日本腹部急救医学学会与其他4个医疗团体在年发表于JpnJRadio的《急腹症初级治疗实践指南》中推荐：

01

无论病因，在明确诊断之前，推荐早期使用镇痛剂。

02

无论疼痛严重程度如何，建议静脉给予毫克对乙酰氨基酚（1级，A）。静脉麻醉性镇痛药应按疼痛严重程度给予。

03

抗痉挛药，如丁溴东莨菪碱可作为一种绞痛的辅助治疗，而不是腹痛的首选药物（1级，A）。

04

吗啡、阿片类药物如芬太尼（1级，A）、拮抗镇痛药如喷他佐辛和丁丙诺啡在急性腹痛时也可考虑使用（2级）。

05

非甾体类抗炎药缓解胆绞痛和阿片类药物一样有效，可首选（1级，B）。

这种推荐基于多项随机对照试验结果，对于正在急诊科接受腹痛评估的患者，应审慎地给予适当的镇痛药进行治疗，镇痛能够改变急性腹痛患者的体格检查结果，但并不会增加不恰当处理决策的数量。

因为给止痛药的目的不是消除所有疼痛，而是将疼痛降低至可控范围，使患者能够配合检查，并且提高腹部检查的准确性。

你觉得，急腹症该不该用止痛药？

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