1.右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张是急性阑尾炎的典型体征，其发生的主要机制是

A.炎症致盲肠痉挛

B.内脏神经反射

C.炎症致阑尾痉挛

D.阑尾腔压力增高

E.炎症刺激壁层腹膜

2.不符合急性单纯性阑尾炎表现的是

A.均有腹肌紧张

B.右下腹局限性轻度反跳痛

C.有低热表现

D.白细胞计数轻度升高

E.右下腹局部压痛

3.女，60岁。上腹胀痛伴恶心。呕吐2天，右下腹痛阵发加剧、腹胀半天。查体：T38.3°C，P次/分，BP/90mmHg，全腹压痛（+），右下腹明显，有肌紧张，肝浊音界存在，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC13.0×/L，N0.88。右下腹穿刺抽出黄色混浊液体2mL，镜检脓细胞（++）。

最可能的诊断是

A.重症急性胰腺炎

B.绞窄性肠梗阻

C.阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎

D.消化性溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎

E.伤寒肠穿孔并弥漫性腹膜炎

题目解析

第1题压痛、反跳痛、腹肌紧张是局限性腹膜炎性刺激表现，主要是壁层腹膜受刺激而发生，故选E。

第2题单纯性阑尾炎表现为典型转移性右下腹痛、局限性压痛、轻微反跳痛，另外有全身感染的表现。局限性腹肌紧张可有，而胆出现穿孔、坏疽、化脓时才会出现均出现明显腹肌紧张。故选A。

第3题患者有2日前上腹痛和恶心、呕吐表现，半天前腹痛转移至右下伴腹胀。体征表现为全腹压痛，右下腹明显伴肌紧张，肠鸣音消失，及发热等全身中毒表现。辅检有血象升高。诊穿有浑浊腹水，有较多脓细胞。

依据患者转移性右下腹痛，局限性右下腹压痛和腹膜刺激症状，诊断阑尾炎明确。另外患者出现了全腹压痛、腹肌紧张伴浑浊脓性腹水，是弥漫性腹膜炎表现。故考虑阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎，选C。

急性阑尾炎

一、病因

1.阑尾管腔阻塞

最常见病因。

2.细菌入侵

多为G-杆菌和厌氧菌。

3.其他

二、临床病理分型

1.急性单纯性阑尾炎

病变局限于粘膜层和粘膜下层，阑尾外观高度肿胀，浆膜充血失去光泽，表面少量纤维素性渗出物。

2.急性化脓性阑尾炎/急性蜂窝织炎性阑尾炎

阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面纤维素性（脓性）渗出物。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾管壁全部或部分坏死，呈暗紫色或黑色；阑尾腔内积脓、压力升高，阑尾壁血运障碍；穿孔多位于阑尾根部和尖端。

4.阑尾周围脓肿

大网膜将阑尾包裹并粘连形成。

5.急性阑尾炎的转归

炎症消退，炎症慢性化，炎症局限化，炎症扩散。

三、临床诊断

1.症状

（1）腹痛

典型的转移性右下腹痛（起初疼痛位于上腹，逐渐转向脐部，最后局限于右下腹）。

（2）胃肠道症状

厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

（3）全身感染中毒症状

乏力、发热等。

2.体征

（1）压痛

固定于麦氏点的压痛，穿孔后，压痛可波及全腹。

（2）腹膜刺激征象

反跳痛（Blumberg征）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔的病理改变。

（3）右下腹包块

考虑阑尾周围脓肿。

（4）其他体征

结肠充气试验/Rovsing征：患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可以转移至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

腰大肌试验/psoas征：患者左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

闭孔内肌试验/obturator征：患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。

直肠指检：阑尾所在位置有压痛。

3.实验室检查

WBC、N↑，核左移。

4.影像学检查（非必须，诊断存疑时应用）

（1）X线

腹部平片见盲肠扩张和液气平面。

（2）B超

见肿大的阑尾、脓肿。

（3）CT

见肿大的阑尾、脓肿。

5.腹腔镜检查

四、鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔

2.右侧输尿管结石

3.妇产科疾病

女性患者必须排除。

4.急性肠系膜淋巴结炎

儿童应排除。

5.其他

急性肠胃炎、胆道感染、其他消化道疾病。

五、治疗

1.手术治疗

一经诊断，应及时手术治疗。

（1）急性单纯性阑尾炎

阑尾切除术、切口一期缝合。

（2）急性化脓性、坏疽性阑尾炎

阑尾切除术、吸尽腹腔脓液、切口一期缝合。

（3）穿孔性阑尾炎

右下腹经腹直肌切口便于探查，阑尾切除术、吸尽腹腔脓液、放置引流管，切口一期缝合。

（4）阑尾周围脓肿

抗生素、中医中药治疗促进脓肿消退，或超声引导下脓肿穿刺抽脓或置管引流，必要时切开引流，并阑尾切除术，术后加强支持治疗，合理使用抗生素。

2.非手术治疗

早期的单纯性阑尾炎、有手术禁忌症的患者。

六、并发症

1.急性阑尾炎的并发症

腹腔脓肿、内、外瘘形成、化脓性门静脉炎。

2.阑尾切除术后并发症

出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪瘘。

七、特殊类型阑尾炎

新生儿、小儿、妊娠及老年急性阑尾炎症临床表现不明显、症状体征不典型，穿孔率、并发症发生率、病死率高，感染易扩散，应及早手术治疗。

八、慢性阑尾炎

1.阑尾炎病史。

2.阑尾部位局限性、固定性压痛。

3.部分患者左侧卧位可扪及右下腹阑尾条索。

4.X线钡剂灌肠显示阑尾充盈不完全，阑尾腔不规则，72h复查阑尾腔内仍有钡剂残留。

5.诊断明确后手术切除阑尾。

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